Page 11 - MRA_2563

M e d i c a l R e c o r d A u d i t G u i d e l i n e

เจตคติที่จ�ำเป็นในกำรท�ำ Medical Record Audit

ผู้เกี่ยวข้องกับการจัดท�า Medical Record Audit ทุกฝ่าย ต้องเข้าใจว่าการทบทวนเวชระเบียนนั้น
มีวัตถุประสงค์เพื่อตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูลที่ถูกบันทึกในเวชระเบียน และทบทวนกระบวนการ

ทั้งหมดว่ามีส่วนบกพร่องที่ใด เพื่อน�าไปใช้ในการปรับปรุงคุณภาพบริการ แก้ไขส่วนขาดต่างๆ อย่างสม�่าเสมอ
เพื่อธ�ารงไว้ซึ่งคุณภาพและการพัฒนาคุณภาพการบริการอย่างต่อเนื่อง ดังนั้น การบันทึกข้อมูลลงเวชระเบียน
จึงต้องท�าอย่างดีที่สุดในผู้ป่วยทุกราย มิใช่ท�าเพื่อรองรับการตรวจสอบเท่านั้น แต่ท�าเพื่อช่วยให้ได้บริการที่ดี

ที่สุดแก่ผู้รับบริการและต้องยินยอมให้มีการตรวจสอบตามกระบวนการต่างๆ ด้วยความเต็มใจ พร้อมรับการ
วิจารณ์และน�ามาแก้ไขโดยไม่โกรธเคืองผู้ที่ท�าการทบทวน

กำรจัดเตรียมเอกสำรของหน่วยบริกำรเพื่อกำรตรวจประเมิน

กรณีหน่วยบริกำรบันทึกข้อมูลบริกำรหรือจัดเก็บเวชระเบียนด้วยระบบอิเล็กทรอนิกส์

เวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ (Electronic Medical Record : EMR)
หมายถึง เอกสารเวชระเบียนผู้ป่วยทั้งแฟ้มที่ถูกบันทึกข้อมูลบริการหรือจัดเก็บเวชระเบียนด้วยระบบ

อิเล็กทรอนิกส์
1. การบันทึกข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ทางการแพทย์ (Electronic Medical Record : EMR) คือการ
บันทึกข้อมูลทางการแพทย์โดยพื้นฐานแพลตฟอร์มโรงพยาบาลดิจิทัลครบวงจร การบันทึกแบบ

EMR เป็นการบันทึกข้อมูลเฉพาะส�าหรับผู้ป่วยแต่ละคนของโรงพยาบาลแต่ละแห่ง
2. การจัดเก็บเวชระเบียนด้วยระบบอิเล็กทรอนิกส์ คือ เวชระเบียนที่ถูกจัดเก็บโดยวิธีถ่ายภาพลงใน

microfilm หรือสแกนภาพลงบนสื่ออิเล็กทรอนิกส์คอมพิวเตอร์ เช่น แผ่นซีดี เทป ฮาร์ดดิส หรือ
อื่นๆ ตามช่วงเวลาการด�าเนินงาน ตัวอย่างเวชระเบียนที่เก็บในรูปเอกสารอิเล็กทรอทรอนิกส์
เช่น เวชระเบียนผู้ป่วยนอกที่จัดเก็บในโปรแกรม HOSxP เวชระเบียนผู้ป่วยในที่สแกนเอกสาร

และจัดเก็บตามระบบหมายเลขการรับเข้ารักษาในโรงพยาบาล (Admission number: AN) ของ
โรงพยาบาล เป็นต้น

การจัดเตรียมเอกสารของหน่วยบริการเพื่อการตรวจสอบ กรณีหน่วยบริการบันทึกข้อมูลบริการหรือ
จัดเก็บเวชระเบียนด้วยระบบอิเล็กทรอนิกส์ มีแนวทางดังนี้
1. กรณีที่หน่วยบริการมีการบันทึกหรือจัดเก็บเวชระเบียนด้วยระบบอิเล็กทรอนิกส์ และต้องพิมพ์

เอกสารเวชระเบียนเพื่อส่งมาให้ตรวจสอบ หน่วยบริการสามารถใช้หนังสือน�าส่งเวชระเบียนแทนการ
รับรองเอกสารนั้น หากไม่มีหนังสือน�าส่งเอกสาร ให้ลงนามรับรองเอกสารทุกแผ่น โดยผู้รับผิดชอบ

หรือผู้ที่ได้รับมอบอ�านาจการจัดการเวชระเบียนของหน่วยบริการนั้น ในอนาคตเพื่อเป็นการรองรับ
ความก้าวหน้าทางเทคโนโลยี อาจจะมีการพัฒนาโปรแกรมเพื่อรองรับการส่งข้อมูลทางอิเล็กทรอนิกส์
เพื่อการตรวจสอบ MRA

2 คู่มือการตรวจประเมิน
คุณภาพการบันทึกเวชระเบียน